Registro de Nuevo Paciente

IDENTIFICACIÓN: Es su responsabilidad notificar a nuestra oficina de cualquier cambio en la información del paciente (es decir, dirección, nombre, información del seguro, tarjeta de crédito registrada, etc.) lo antes posible.

PRUEBA DE SEGURO: Los pacientes son responsables de facilitar la información correcta del seguro medico en cada visita. Si no se obtiene información actualizada en el momento del servicio, el saldo se convertirá en responsabilidad del paciente. Si la información no se recibe de manera oportuna o es incorrecta, es posible que no podremos volver a enviar los cargos al nuevo seguro debido a limitaciones de presentación a tiempo. En este caso, el saldo seguirá siendo responsabilidad del paciente.

Su seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Es su responsabilidad conocer los beneficios de su seguro, incluidos, entre otros, deducibles, montos de copagos, servicios de laboratorio, instalaciones de radiología y hospitales asociados con su plan. Si está cubierto por un plan de seguro medico con el que AAA no tiene contrato o en el que participa, o si no tiene cobertura de seguro medico, nuestro cargo por su atención o la atención de sus dependientes se pagará en el momento del servicio.

Estamos contratados con la mayoría de los planes de seguros medico y presentaremos reclamos y los procesaremos según lo requieran estos contratos. Presentaremos un reclamo por usted como cortesía si no tenemos contrato con su compañía de seguros / plan. No nos involucraremos en disputas entre usted y su compañía de seguros. Esto incluye, entre otros, deducibles, copagos, cargos no cubiertos y cargos "habituales y habituales". Le proporcionaremos la información que sea necesaria para usted y / o su compañía de seguros. En última instancia, usted es responsable del pago oportuno de su cuenta. Si su compañía de seguros no nos paga dentro de un tiempo razonable, es posible que le solicitemos un pago por los servicios prestados. No todos los planes son iguales y no cubren los mismos servicios. En caso de que su compañía de seguros determine que un servicio brindado “no estaba cubierto”, usted será responsable por el cargo completo. Proporcionaremos una estimación de los cargos al pedido.

Se solicitará a los pacientes que mantengan una tarjeta de crédito válida registrada para cualquier saldo que no pague su seguro. Se le pedirá que firme un formulario de autorización de tarjeta de crédito, que nos permite cargar su tarjeta de crédito en caso de que tenga algún cargo que no esté cubierto por su seguro, cargos que se incluyan en el copago o la parte deducible de su plan, o tarifas administrativas que son evaluadas por AAA, como tarifas por no presentarse se consideran responsabilidad del pacente. No aceptamos dinero en efectivo. Se aceptan pagos con Visa, MasterCard, American Express, Discover, Apple Pay, Google Pay, Samsung Pay, cheque personal, cheque de caja o giro postal con una identificación válida únicamente.

REFERENCIA: Si necesita una referencia de seguro de un médico de atención primaria, asegúrese de que la referencia esté en nuestra oficina ANTES DE SU CITA PROGRAMADA. Fax de referencia: 480-839-1874. Si no tenemos esta información antes de la fecha de su cita, tendra que cambiar la fecha de su cita.

PACIENTES ASEGURADOS: Todos los copagos deben pagarse al momento del servicio. Si no puede pagar su copago al momento del servicio, es posible que tendra que cambiar la fecha de su cita para otro dia.

Cualquier pregunta relacionada con las facturas debe dirigirse al departamento de facturación. No se aceptará ninguna información proporcionada de fuentes externas al departamento de facturación por otros miembros del personal (oficina principal, médicos, personal clínico, etc.) con respecto a la facturación de los servicios.

PACIENTES QUE PAGAN POR SU CUENTA: Arizona Allergy Associates requiere el pago completo en el momento del servicio, a menos que se hayan hecho arreglos previos con nuestro departamento de facturación. Se ofrece un descuento si se paga en su totalidad al momento de la visita.

SERVICIOS NO CUBIERTOS: Los pacientes son responsables de los servicios no cubiertos por su compañía de seguros.

SALDOS / COLECCIONES PENDIENTES: Los saldos de los pacientes deben pagarse en su totalidad dentro de los 60 días posteriores a su primer estado de cuenta. Los saldos impagos después de 90 días se consideran morosos y están sujetos a cobro de deudas. Si no puede remitir el saldo dentro de los 90 días, llame a nuestro departamento de facturación para analizar las opciones del plan de pago. Si no lo hace, su cuenta será entregada a una agencia de cobranza de terceros y se agregará a su saldo una tarifa del 40% del monto moroso. Si el saldo de una cuenta está pendiente, debe pagarse en su totalidad antes de cualquier servicio futuro.

POLÍSA DE CANCELACIÓN / NO PRESENTARSE A SU CITA: Requerimos un aviso de 24 horas si necesita cancelar o cambiar su cita. Si no recibimos una notificación dentro de este plazo, aplicaremos una tarifa de $ 75 por "no presentarse a su cita".

Nota: Esta evaluación no se le cobrará a su compañía de seguros y usted será el único responsable del pago.

Si es dado de baja de nuestra práctica debido a múltiples ausencias o cualquier otro comportamiento inapropiado, se le notificará por escrito por correo certificado.

SALDOS DE INMUNOTERAPIA: Cualquier saldo impago, incluido el extracto de alergia, debe pagarse en su totalidad antes de la renovación de su extracto para el próximo año.

EXPEDIENTES / FORMULARIOS MÉDICOS: Nos reservamos el derecho a cobrar por las copias de sus registros de pacientes. Puede solicitar una copia de los registros anualmente sin costo alguno. No hay ningún costo para copiar los registros de otros consultorios médicos. Se puede aplicar un cargo de $ 25 por cualquier formulario que nuestros proveedores deban completar antes de completar la documentación.

• Asigno los beneficios de mi seguro para que se paguen directamente a los médicos o, si mi póliza actual prohíbe el pago directo al médico, instruyo y ordeno a mi compañía de seguros que haga el cheque pagadero a Arizona Allergy Associates y a mí.

• Autorizo ​​al médico a depositar los cheques recibidos en la cuenta del paciente cuando estén a nombre del paciente.

• Autorizo ​​al médico a divulgar cualquier información requerida para procesar reclamos o requerida en el curso de mi examen y tratamiento.

• Acepto pagar mi cuenta a medida que se brinden los servicios. Si por alguna razón se adeuda un saldo en mi cuenta, acepto pagar de inmediato al recibir el estado de cuenta mensual.

• Asigno los beneficios de mi seguro para que se paguen directamente a los médicos o, si mi póliza actual prohíbe el pago directo al médico, instruyo y ordeno a mi compañía de seguros que haga el cheque pagadero a Arizona Allergy Associates y a mí.

• Autorizo ​​al médico a depositar los cheques recibidos en la cuenta del paciente cuando estén a nombre del paciente.

• Autorizo ​​al médico a divulgar cualquier información requerida para procesar reclamos o requerida en el curso de mi examen y tratamiento.

• Acepto pagar mi cuenta a medida que se brinden los servicios. Si por alguna razón se adeuda un saldo en mi cuenta, acepto pagar de inmediato al recibir el estado de cuenta mensual.

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISELO DETENIDAMENTE.

Usos y divulgaciones

Tratamiento: Los miembros del personal pueden usar su información médica o divulgarla a otros profesionales de la salud con el fin de evaluar su salud, diagnosticar afecciones médicas y brindar tratamiento. Por ejemplo, los resultados de las pruebas y procedimientos de laboratorio estarán disponibles en su historia clínica para todos los profesionales de la salud que puedan brindar tratamiento o que puedan ser consultados por miembros del personal.

Pago: Su información de salud se puede utilizar para solicitar el pago de su plan de salud, de otras fuentes de cobertura como una aseguradora de automóviles o de compañías de tarjetas de crédito que puede utilizar para pagar los servicios. Por ejemplo, su plan de salud puede solicitar y recibir información sobre las fechas de servicio, los servicios prestados y la afección médica que se está tratando.

Operaciones de atención médica: Su información médica puede usarse según sea necesario para respaldar las actividades y la administración diarias de Arizona Allergy Associates. Por ejemplo, la información sobre los servicios que recibió se puede utilizar para respaldar la elaboración de informes financieros y presupuestarios, y actividades para evaluar y promover la calidad.

Aplicación de la ley: Su información médica puede ser divulgada a las agencias de aplicación de la ley para respaldar las auditorías e inspecciones gubernamentales, para facilitar las investigaciones de las fuerzas del orden y para cumplir con los informes obligatorios del gobierno.

Informes de salud pública: su información médica puede ser divulgada a agencias de salud pública según lo requiera la ley. Por ejemplo, estamos obligados a informar sobre ciertas enfermedades transmisibles al departamento de salud pública del estado.

Otros usos y divulgaciones requieren su autorización: La divulgación de su información médica o su uso para cualquier propósito distinto de los enumerados anteriormente requiere su autorización específica por escrito. Si cambia de opinión después de autorizar un uso o divulgación de su información, puede presentar una revocación por escrito de la autorización. Sin embargo, su decisión de revocar la autorización no afectará ni anulará ningún uso o divulgación de información que se haya producido antes de que nos notificara su decisión de revocar su autorización. Sin su autorización, tenemos expresamente prohibido utilizar o divulgar su información médica protegida con fines de marketing cuando se trata de una remuneración financiera. No podemos vender su información médica protegida sin su autorización. No podemos usar ni divulgar la mayoría de las notas de psicoterapia contenidas en su información médica protegida. No usaremos ni divulgaremos su información médica protegida que contenga información genética que se utilizará con fines de suscripción.

Usos adicionales de la información

Recordatorios de citas: nuestro personal utilizará su información médica para enviarle recordatorios de citas.

Información sobre tratamientos: Su información de salud puede usarse para enviarle información sobre el tratamiento y manejo de su condición médica que puede resultarle interesante. También podemos enviarle información que describa otros productos y servicios relacionados con la salud que creemos que pueden interesarle.

Derechos Individuales

Tiene ciertos derechos bajo los estándares federales de privacidad. Ésto incluye:

• El derecho a solicitar restricciones sobre el uso y divulgación de su información médica protegida

• El derecho a recibir comunicaciones confidenciales sobre su condición médica y tratamiento.

• El derecho a inspeccionar y copiar su información médica protegida

• El derecho a enmendar o enviar correcciones a su información médica protegida.

• El derecho a recibir un informe de cómo y a quién se ha divulgado su información médica protegida.

• El derecho a recibir una copia impresa de este aviso.

Deberes de Arizona Allergy Associates

La ley nos exige mantener la privacidad de su información médica protegida y proporcionarle este aviso de prácticas de privacidad. También estamos obligados a cumplir con las políticas y prácticas de privacidad descritas en este aviso. En el caso de una violación de la información médica protegida no segura, si su información se ha visto comprometida, es nuestro deber notificárselo.

Derecho a revisar las prácticas de privacidad

Según lo permita la ley, nos reservamos el derecho de enmendar o modificar nuestras políticas y prácticas de privacidad. Estos cambios en nuestras políticas y prácticas pueden ser requeridos por cambios en las leyes y regulaciones federales y estatales. Si lo solicita, le proporcionaremos el aviso revisado más recientemente en cualquier visita al consultorio.

Las políticas y prácticas revisadas se aplicarán a toda la información médica protegida que mantenemos.

Solicitudes para inspeccionar información médica protegida

Por lo general, puede inspeccionar o copiar la información médica protegida que mantenemos. Según lo permita la regulación federal, requerimos que las solicitudes para inspeccionar o copiar información médica protegida se presenten por escrito. Puede obtener un formulario para solicitar acceso a sus registros comunicándose con un coordinador de la oficina principal o con el oficial de privacidad y seguridad de HIPAA. Su solicitud será revisada y generalmente aprobada, a menos que existan razones legales o médicas para rechazar la solicitud.

Arizona Allergy Associates tiene una política de “No foto, video o grabación”:

No se permite fotografías, videos o grabaciones de audio de ningún tipo dentro ni fuera de las instalaciones de ninguna instalación de Arizona Allergy Associates. Esta póltica se implementó para proteger la privacidad del paciente, mejorar la confidencialidad y mantener la seguridad. Teniendo en cuenta su seguridad y la seguridad del personal de la clínica, le pedimos que se abstenga de grabar en video o tomar fotos, videos o grabaciones de cualquier tipo con su cámara, teléfono celular, cellular smart, tableta o cualquier otro dispositivo sin consentimiento previo y supervision del administrador del sitio.

Nuestro personal, médicos y otros proveedores no pueden darle permiso para tomar fotografías o grabaciones dentro de las instalaciones de la Clínica y están autorizados para hacer cumplir esta política. Para obtener información adicional, hable con un Gerente de la Clínica Arizona Allergy Associates en el sitio. Si desea obtener copias, imágenes electrónicas u otros registros de sus visitas médicas, firme una autorización de registro médico.

Quejas

Si desea enviar un comentario o una queja sobre nuestras prácticas de privacidad, puede hacerlo enviando una carta que describa sus inquietudes a:

HIPAA Privacy and Security Officer
Arizona Allergy Associates
705 South Dobson Road
Chandler, AZ 85224

Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, debe informarnos del asunto enviando una carta que describa la causa de su inquietud a la misma dirección. No se le sancionará ni se le tomarán represalias por presentar una queja.

Fecha efectiva: Este aviso entra en vigencia a partir del 1 de junio de 2017

Arizona Allergy Associates se reserva el derecho de modificar las prácticas de privacidad descritas en el aviso.

Cualquier prueba que pueda ser necesaria se discutirá con el proveedor en el momento de su cita. Es posible que podamos realizar pruebas cutáneas, si está indicado, pero nuestro protocolo de pruebas requiere que los pacientes no tomen ningún antihistamínico durante cinco (5) días antes de la prueba cutánea; sin embargo, algunos medicamentos pueden requerir una evitación adicional. Si está tomando antihistamínicos recetados por su médico o si tiene irritación importante de la piel o urticaria, no suspenda los antihistamínicos. Cualquier prueba cutánea que sea necesaria se programará después de haber consultado a un proveedor aquí.

Los antihistamínicos más comunes se enumeran a continuación. Esta no es una lista completa de todos los antihistamínicos. Muchos medicamentos de venta libre y medicamentos combinados contienen antihistamínicos. Si no está seguro de si el medicamento que está tomando contiene un antihistamínico, no dude en llamar a nuestro consultorio o consultar con su médico de atención primaria o farmacéutico local.

• Acrivastine/Bromfed/Dimetapp Cold and Allergy Brompheniramine

  1. Allegra Fexofenadine

  2. Benadryl Diphenhydramine

  3. Kronofed

  4. Pepcid Famotidine

  5. Tavist/Dayhist Clemastine

  6. Xyzal Levocetirizine

  7. Medicamento con “sinusitis”, “alergia”

• Advil PM

  • Antivert Meclizine

  • Chlor-Trimeton/Deconamine/Extendryl/Hycomine Compound Chlorpheniramine

  • Nyquil/ZzzQuil

  • Periactin Cyproheptadine

  • Tussionex

  • Zaditor/Alaway Ketotifen

  • Medicamento de toz

• Alavert/Claritin Loratadine

  • Astelin/Astepro Azelastine

  • Clarinex Desloratadine

  • Pataday/Patanol, Pazeo Olopatadine

  • Pyrilamine

  • Tylenol with one or more of the following added to the name: Allergy, Cold, Flu, PM

  • Zantac Ranitidine

  • Medicamento para dormir

• Alka Seltzer Plus Cold

  • Atarax/Vistaril Hydroxyzine

  • Doxepin

  • Phenergan Promethazine

  • Tagamet Cimetidine

  • Unisom

  • Zyrtec Cetirizine

  • Medicament con “hist”

P: ¿Cómo funciona el proceso de facturación automática?
R: Su tarjeta de crédito será capturada hoy y almacenada de forma segura. Después de que su compañía de seguros responda y nos proporcione el saldo restante adeudado, podemos cargar la responsabilidad del paciente a su tarjeta de crédito. Su tarjeta de crédito registrada solo se cargará cuando tenga un saldo adeudado en su cuenta o por un servicio no cubierto.

P: ¿Cómo sabré cuánto me vas a cobrar?
R: Recibirá una explicación de los beneficios de su compañía de seguros que explica exactamente, de acuerdo con la cobertura y los beneficios de su seguro médico, cuánto de su factura de atención médica es su responsabilidad y cuánto pagó el seguro junto con los ajustes contractuales.

P: ¿Qué pasa si necesito disputar mi factura?
R: Siempre trabajaremos con usted para resolver cualquier problema y le reembolsaremos si hemos cometido un error de facturación. Solo le cobraremos la cantidad que su compañía de seguros nos indique que cobremos de usted de la misma manera que normalmente determinamos cuánto enviarle un estado de cuenta por correo. Si no está de acuerdo con la forma en que su compañía de seguros procesó el reclamo, deberá comunicarse directamente con su departamento de servicio al cliente.

P: ¿Recibiré un estado de cuenta o recibo por los cargos facturados automáticamente a mi tarjeta?
R: No automáticamente. Su EOB de la compañía de seguros y el extracto de su tarjeta de crédito serán su recibo. Puede contactarnos en cualquier momento para que le enviemos por correo electrónico un detalle de la cuenta.

P: ¿Qué es un deducible?
R: Un deducible anual es la cantidad en dólares que debe pagar de su propio bolsillo durante el año de su plan por gastos médicos antes de que su seguro comience a pagar. Por ejemplo, si la póliza tiene un deducible de $ 1,000, debe pagar los primeros $ 1,000 de gastos médicos antes de que su seguro comience a pagar. Su compañía de seguros debe recibir un reclamo para procesar con el fin de aplicar los saldos a su deducible. Incluso si tiene un plan con un deducible alto, lo alentamos a que enviemos el reclamo a su seguro para que reciba un ajuste contractual y los servicios se puedan aplicar a su deducible.

P: ¿Mi tarjeta de crédito es segura?
R: Sí, no almacenamos la información confidencial de su tarjeta de crédito en nuestra oficina. Mantener su tarjeta archivada, fuera del sitio, en una pasarela de pago encriptada mejora la seguridad porque reduce la exposición en cada visita.